Artículo de Interés : Octubre rosa: tenemos que pensar más despacio

Nota del Editor: Este artículo saldrá publicado en el número 2  completo del año 2019

Octubre rosa: tenemos que pensar más despacio


Autora: Karin Kopitowski
Departamento de Investigación 

Instituto Universitario Hospital Italiano

 

Contacto: karin.kopitowski@hospitalitaliano.org.ar

 

Pensar  rápido, pensar despacio, escrito por Daniel Kahneman, Premio Nobel de Economía nos dice que hay dos formas diferentes en que la mente crea el pensamiento1:

  • Sistema 1: es rápido, automático, frecuente, emocional, estereotipado y subconsciente. Su función es generar intuiciones que con frecuencia nos sirven adecuadamente, pero no siempre.
  • Sistema 2: es lento, requiere esfuerzo, poco frecuente, lógico, calculador y consciente. Su función es tomar las decisiones finales tras observar y controlar las intuiciones del Sistema 1.

 

Da la sensación que en el octubre rosa prima el sistema 1 y que, en este caso, nos lleva a conclusiones erróneas.

Cuando pregunto en un auditoria ya sea de alumnos, profesionales o legos: ¿para qué hacemos tamizaje de cáncer de mama?, la respuesta que predomina es “para encontrar el cáncer antes, y si lo encontramos antes es mejor porque hay mayores chances de sobrevivir”. Este pensamiento rápido y que impresiona de total sentido común, encierra algunas falacias.

La respuesta correcta a la pregunta acerca de por qué o para qué hacemos tamizaje es “para disminuir la mortalidad por la enfermedad que estamos tamizando” que, a priori, puede parecer similar a la respuesta habitual, pero veremos que es radicalmente diferente.

 

Lecciones que hemos aprendido del tamizaje de neuroblastoma

Si bien lo que aprendimos con el tamizaje de neuroblastoma es diferente de lo que ocurre con la mamografía y el cáncer de mama, lo sucedido nos dejó (debería habernos dejado) un aprendizaje a toda la comunidad médica: no siempre es mejor prevenir que curar cuando se habla de “salir a buscar enfermedades en etapas asintomáticas”.

El neuroblastoma es un cáncer que afecta a niños. La tasa de supervivencia global a cinco años de los niños que tienen entre uno y cuatro años en el momento del diagnóstico es alrededor del 55 % 2

El neuroblastoma cumple con una serie de requisitos que alimentaron la idea de realizar tamizaje en población asintomática: 

1) Se sabe que los niños a quienes se les diagnostica el cáncer antes del año de edad tienen mejores perspectivas que aquellos a quienes se les diagnostica a mayor edad; 2) los niños con enfermedad avanzada tienen un pronóstico mucho más sombrío que aquellos en fase temprana; 3) hay una prueba de detección sencilla y económica que consiste en analizar sustancias presentes en la orina recolectada de pañales mojados; y 4) la prueba detecta a nueve de cada diez niños con neuroblastoma.

 

El cribado masivo para el neuroblastoma de lactantes a los seis meses de edad se introdujo por primera vez en Japón en 1985 sin contar con evidencia científica imparcial derivada de ensayos clínicos. Durante los primeros tres años de cribado en todo el país, se diagnosticaron más de 337 lactantes, 97 % de los cuales estaban vivos en 1990 después del tratamiento. Pero 20 años después no había indicios de que el cribado para el neuroblastoma hubiera reducido el número de niños muertos por este cáncer. ¿Cómo pudo suceder esto?

Cuando se evaluó la evidencia científica que respaldaba la introducción y la promoción del cribado en Japón resultó que existían graves defectos, pero con una explicación plausible. La impresionante tasa de supervivencia del 97 % ilustra el efecto de lo que se conoce técnicamente como «sesgo de duración de la enfermedad». Esto significa que el cribado funciona mejor para detectar tumores de desarrollo lento, los neuroblastomas de crecimiento lento generalmente tienen un desenlace bueno, incluida la regresión espontánea3. Es decir, los 337 casos que se diagnosticaron con el cribado hubieran tenido, en su mayoría, un buen desenlace de todos modos y no hubieran incluido lactantes con los peores desenlaces posibles. Este exceso de diagnósticos transformó a los lactantes afectados en pacientes, que luego fueron expuestos a daños innecesarios asociados con el tratamiento.

Además, los resultados alentadores de estudios pequeños que motivaron el cribado en todo Japón se habían analizado inicialmente teniendo en cuenta el tiempo de supervivencia a partir de la fecha de diagnóstico del neuroblastoma, y no el tiempo de supervivencia a partir de la fecha de nacimiento. Esto es importante porque el hecho de diagnosticar una enfermedad de manera más temprana no hace automáticamente que los pacientes vivan más tiempo, solo viven más con el diagnóstico. Para decirlo con otras palabras, la supervivencia parece ser mayor porque el «reloj de la enfermedad» se pone en marcha antes.

Cuando se obtuvo evidencia científica  de los ensayos clínicos  los investigadores no pudieron detectar beneficio alguno del cribado, pero sí daños evidentes. Entre estos daños estaban las operaciones y la quimioterapia no justificadas .Con esta información,  se decidió abandonar el cribado de lactantes para el neuroblastoma4 .

 

¿Qué sabemos del cribado de cáncer de mama?

La situación con el diagnóstico temprano de cáncer de mama no es la misma que la descripta en el ejemplo del neuroblastoma. Sin embargo, vale la pena tener en mente este ejemplo para poder razonar (pensando despacio) qué efectos indeseables pueden aparecer cuando salimos a buscar una enfermedad.

A diferencia del ejemplo del neuroblastoma, la mamografía reduce la mortalidad específica por cáncer de mama. Existen varios ensayos clínicos y metaanálisis que han evaluado este desenlace5.

La reducción de mortalidad es de un 20%, lo que equivale en términos absolutos de pasar de 5 muertes por cada 1000 mujeres entre los 50 y 60 años sin tamizaje a 4 de cada 1000 con tamizaje. Es decir por cada 1000 mujeres tamizadas entre los 50 y 60 años evitamos una muerte por cáncer de mama (la mamografía no mostrado efectos sobre la mortalidad global).

El tamizaje con mamografía tiene efectos indeseables y potenciales daños. Estos son los hallazgos falsos positivos y los cánceres sobrediagnosticados. Los “falsos positivos” son falsas alarmas que ameritan estudios posteriores con la ansiedad que esto conlleva. El daño más importante del tamizaje es el sobrediagnóstico, la detección de cánceres verdaderos positivos, que de no haberse encontrado jamás habrían traído problemas a la mujer (no estaban destinados a crecer ni metastatizar). Ahora bien, una vez encontrados estos cánceres deben ser tratados lo que es cien por ciento daño porque sometemos a tratamiento cánceres cuyo curso habría sido indolente. No tenemos manera de saber qué cánceres serán indolentes y cuáles no. Se estima que entre un 10% y un 30% de los cánceres encontrados por  rastreo son sobrediagnóstico 6.

 

Los mensajes en octubre rosa deben ceñirse al conocimiento científico

Si el octubre rosa es un destino que debemos aceptar, hago un llamado para que, al menos, la información sea veraz. Los mensajes que predominan no dicen toda la verdad y muchas veces, directamente, mienten.

El autoexamen mamario no demostró disminuir la mortalidad por cáncer de mama y sí aumentar la tasa de biopsias. Es una práctica que desaconseja tanto el Instituto Nacional del Cáncer de Argentina como la Fuerza de Tareas Americana para Prácticas Preventivas7.

Ni la ecografía, ni la tomosíntesis, ni la resonancia magnética han sido métodos evaluados en ensayos clínicos de tamizaje. Si se realiza rastreo, el mismo debe hacerse con mamografía. La mamografía “salva vidas”. No es correcto. Para afirmar esto habría que demostrar que disminuye la mortalidad global. Y sólo ha demostrado disminuir la mortalidad específica. El Consejo Médico Suizo (www.medical-board.ch) pone en duda el beneficio sobre la mortalidad global ya que considera que el beneficio sobre la mortalidad por cáncer de mama podría verse compensado por el aumento en la mortalidad por efectos adversos del sobre tratamiento de cánceres indolentes8.

Los mensajes del octubre rosa no nos dicen los números en términos absolutos sino en beneficios y daños del tamizaje. Es mejor encontrar un tumor chiquito porque aumenta la sobrevida. Es bien  sabido  que  las  tasas de supervivencia no dicen nada sobre la reducción de la mortalidad. De  hecho, los aumentos  en las tasas de supervivencia ni siquiera están correlacionados con disminuciones en las tasas de mortalidad. Las tasas de supervivencia pueden aumentar con el diagnóstico precoz porque la mujer vive “más años con el diagnóstico” pero se moriría en la misma fecha que si el diagnóstico se hubiera hecho sin tamizaje.

Por otro lado, los cánceres sobre diagnosticados inflan la sobrevida sin alterar en absoluto la mortalidad9. Sin embargo, se siguen utilizando altas tasas de supervivencia para impresionar a las mujeres. Y todos estos mensajes teñidos de un tono imperativo que avanza sobre el cuerpo de las mujeres y que torna a la mamografía casi obligatoria.

 

¿Hacia dónde debiéramos caminar?

Pasaron ya casi 20 años desde que Gøtzsche y Olsen  publicaron en la revista Lancet un artículo cuyo provocador título «Is screening for breast cancer with mammography still justifiable?» (¿Se justifica todavía la detección del cáncer de mama con mamografía?)10 horrorizó a gran parte de la comunidad médica especialmente al mundo de la mastología que se mostró indignado. Yo no me atrevería a formular esa pregunta aún creyendo que es absolutamente pertinente.  

Nos estamos tomando 20 años, y todo parece indicar que no nos preocupa tomarnos 20 años más, para leer la información acumulada en estos lustros acerca de beneficios y daños del tamizaje con mamografía. Es imperdonable. No podemos seguir infantilizando de esta manera  a las mujeres. Son adultas y deben ser autónomas. Y para ejercer la autonomía deben estar correctamente informadas. Como en muchos aspectos de la medicina, debemos pensar más despacio…y comunicar más despacio también. Que no es lo que ocurre en el octubre rosa, mes en el cual, disfrazada de información, circulan mentiras, mitos, opiniones infundadas y creencias en formato de “slogan” que invitan a pensar rápido y equívocamente.

 

 

 

Bibliografía y fuentes:

1 Daniel Kahneman. Pensar rápido, pensar despacio. Editorial:DEBATE, España. 2015

2 Goodman MT, Gurney JG, Smith MA, et al. Sympathetic nervous system tumors. In: Ries LAG, Smith MA, Gurney JG, et al (eds). Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. National Cancer Institute, SEER Program. NIH Pub. No.99-4649. Bethesda, MD, 1999

3 Mullassery D, Dominici C, Jesudason EC, et al. Neuroblastoma: contemporary management. Archives of Disease in Childhood – Education and Practice 2009;94:177-85.  (Extract)

4 Welch HG. Should I be tested for cancer? Maybe not and here’s why. Berkeley and Los Angeles: University of California Press, 2004, p77.

5 Myers E, Moorman P, Gierisch J, et al. Benefits and Harms of Breast Cancer Screening. A Systematic Review. JAMA 2015;314(15):1615-34.

6Zahl P, Mæhlen J. Overdiagnosis of breast cancer after 14 years of mammography screening. Tidsskr

Nor Laegeforen. 2012 Feb 21; 132(4):414–7.

7 Nelson H, Fu R, Cantor R, et al. Effectiveness of Breast Cancer Screening: Systematic Review and Meta-analysis to update the 2009 U.S. Preventive Service Task Force Recommendation. Ann Inter Med 2016; 164:244-255)

8 Biller-Adorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med.2014;370:1965

9 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Are increasing 5-year survival rates evidence of success against cancer? JAMA 2000;283:2975-8

10 Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography still justifiable? Lancet. 2000;355:129-134