La proloterapia mostró buenos resultados para aliviar el dolor de pacientes con síndrome de disfunción músculo tendinosa del trocánter mayor: cohorte prospectiva.
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Prolotherapy showed good results to relieve pain of patients with tendon-muscle dysfunction syndrome of the greater trochanter: prospective case series
a,b,c,d,e: Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.
f: Departamento de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano.
Contacto: Ignacio Vicente Lago (ignacio.vicente@hospitalitaliano.org.ar)
Recibido: 02/09/2019
Aceptado: 07/10/2019
Autores: Ignacio Vicente Lagoa; Ricardo Frussob; Miguel Záratec; Gonzalo Yamauchid y Sergio Terrasae, f.
RESUMEN
OBJETIVOS: Describir la evolución de una cohorte de pacientes con sindrome de disfunción dolorosa del trocánter mayor tratados con proloterapia.
MÉTODOS: 30 pacientes con dolor crónico recibieron una mediana de 3,5 inyecciones de dextrosa al 12,5% y lidocaina al 0,5% en la entesis de los músculos que se insertan en el trocanter mayor. Fueron evaluados sus cambios en el dolor mediante una escala analógica visual (EAV) y en la calidad de vida, a través del puntaje Euro Quol 5D.
RESULTADOS: A los seis meses de la primera inyección se constató una reducción media del dolor de 5,45 (IC 95% 4,55 a 6,34) puntos de la EAV, desde una media basal de 8,01 (5 a 10) a una media a los seis meses de 2,56 (1 a 7); y una mejoría de la calidad de vida desde 0,401 a 0,891 puntos en la escala Euro Quol 5D. No se observaron efectos adversos.
CONCLUSIÓN: Los pacientes con sindrome de disfunción dolorosa del trocánter mayor tratados con proloterapia evolucionaron con una reducción en su nivel de dolor y una mejoría en su calidad de vida.
PALABRAS CLAVE: Glucosa, Inyecciones, Dolor, Trocánter Mayor, Tendones, Cadera.
ABSTRACT
OBJECTIVES: To describe the evolution of a cohort of patients with a major trochanter dysfunction pain syndrome treated with prolotherapy.
METHODS: 30 patients with chronic pain received a median of 3.5 injections of 12.5% dextrose and 0.5% lidocaine in the entesis of the muscles that are inserted into the greater trocanter. Their changes in pain were assessed using a visual analogue scale (VAS) and quality of life, through the Euro Quol 5D score.
RESULTS: Six months after the first injection, a mean pain reduction of 5.45 (95% CI 4.55 to 6.34) VAS points was observed, from a baseline average of 8.01 (5 to 10 ) to an average of 2.56 (1 to 7) at six-month; and an improvement in the quality of life from 0.401 to 0.891 points on the Euro Quol 5D scale. No adverse effects were observed.
CONCLUSION: Patients with major trochanter dysfunction pain syndrome treated with prolotherapy evolved with a reduction in their level of pain and an improvement in their quality of life.
KEYWORDS: Glucose. Injections, Pain, Major Trochanter, Tendons, Hip.
INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Cuadro 1: Criterios diagnósticos de la disfunción trocanterea.
Debían estar presentes los criterios A y B, y al menos uno de los siguientes (C, D ó E):
A) Dolor en la región lateral y póstero-lateral de la cadera o dolor en el glúteo.
B) Dolor que reproducido al palpar la inserción trocantérea de los tendones del glúteo menor, medio o piramidal.
C) Dolor en la región trocanterea al realizar un esfuerzo (por ejemplo, caminar, subir escalera, levantarse de la silla).
D) Dolor al estar en decúbito lateral del lado afectado.
E) Dolor reproducible al abducir el miembro inferior afectado.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de disfunción músculo-tendinosa del trocanter mayor (SDTM) es la segunda causa de dolor de cadera y tiene una incidencia en atención primaria de 1,8 casos por cada mil pacientes por año1. Predomina en mujeres de más de 50 años y se asocia a lumbalgia y osteoartritis de la rodilla2.
Se manifiesta con dolor en la región lateral y póstero-lateral de la cadera o dolor en el glúteo que se reproduce al palpar la inserción trocantérea de los tendones del glúteo menor, glúteo medio y piramidal. Además, el paciente presenta dolor en la región trocantérea al realizar esfuerzos (caminar, subir escalones), al estar en decúbito lateral del lado afectado o bien, dolor reproducible al abducir la pierna3. La mayoría de los casos agudos son autolimitados y tienden a resolverse con medidas conservadoras, como anti-inflamatorios no esteroides (AINE), descenso de peso, terapia física, y modificación de comportamientos, que tienen como objetivo mejorar la flexibilidad y fortalecer la musculatura y la mecánica articular. Sin embargo, en 36% de los pacientes el dolor persiste al año y en 29%, a los cinco años4.
Algunos expertos5 recomiendan inyecciones con corticoides como tratamiento inicial de la bursitis trocantérea, reservando el tratamiento quirúrgico (bursectomía artroscópica, osteotomía del trocánter y liberación de la banda iliotibial6, 7) para aquellos pacientes con bursitis trocantérea refractaria al tratamiento conservador8 que continúan con síntomas durante más de un año. Sin embargo, la evidencia que respalda estos tratamientos es limitada, destacándose algunos trabajos de discutida calidad científica que evaluaron los resultados del tratamiento con infiltraciones con glucocorticoides9.
Por otro lado, los trastornos crónicos de los tendones no tendrían una base inflamatoria (tendinitis) sino más bien degenerativa (tendinosis)10, 11, 12, lo que es respaldado por hallazgos histopatológicos en deportistas que no tuvieron respuesta a AINE, en quienes se constató que tenían concentraciones tisulares de prostaglandinas comparables a los controles sanos.
La proloterapia (“terapia de proliferación”) estimula los mecanismos fisiológicos de reparación tisular, con el objetivo de mejorar la estabilidad articular mediante el fortalecimiento de los tendones y/o ligamentos lesionados13, y así reducir el dolor y la discapacidad asociada a estas lesiones. Entendiendo que las tendinopatías son patologías degenerativas más que inflamatorias la proloterapia aparece como un tratamiento más adecuado para las tendinopatías que el uso de AINE. Consiste en la inyección en los ligamentos y/o en las inserciones tendinosas de una solución de glucosa hipertónica (hiperosmolar) que desencadena un influjo de granulocitos, macrófagos y fibroblastos, la liberación de factores de crecimiento, y en último término, la producción de colágeno tipo 1 de mejor calidad que el de las estructuras tendinosas o ligamentarias enfermas14. Suele realizarse a intervalos mensuales y su riesgo asociado de infección en manos de un operador entrenado y utilizando una técnica aséptica sería menor a uno cada 10000 procedimientos15. Si bien no hay ensayos clínicos controlados y aleatorizados que hayan demostrado que la proloterapia es efectiva y segura para el SDTM, sí existen reportes de que sería beneficiosa en otras patologías de fisiopatogenia similar como la epicondilosis lateral o el llamado “codo de tenista”16, la tendinosis Aquileana17, la pubalgia por tendinosis de los aductores de la cadera18, la fasciosis plantar19 y para el tratamiento del síndrome de Osgood-Schlatter en adolescentes20.
Dados estos antecedentes consideramos que también podría ser efectiva en el tratamiento de SDTM ya que su fisiopatogenia es similar, por lo que presentamos los resultados de esta cohorte.
OBJETIVO
Describir los resultados del tratamiento con inyecciones intratendinosas de dextrosa de una cohorte de pacientes con SDTM.
METODOLOGÍA
Diseño
Cohorte prospectiva realiazada en el Hospital Italiano de Buenos Aires, donde funciona un Consultorio de Dolor Miofascial y Tendinoso (CDMT) atendido por médicos de familia que en 2010 realizaba 16 consultas mensuales por dolor trocantereo.
Población
Se invitó a participar de la investigación a todos los pacientes mayores de 18 años derivados al CDMT con diagnóstico de SDTM de acuerdo a los criterios diagnósticos descriptos en el cuadro 1 y que no cumplieran con alguno de los criterios de exclusión.
Criterios de exclusión
Bursitis trocantérea documentada al examen físico por constatación de signos inflamatorios en la región del trocánter mayor o mediante una ecografía musculo-esquelética, uso de glucocorticoides sistémicos en los últimos treinta días, cáncer o enfermedad oncológica activa, reemplazo total de cadera, amputación de un miembro inferior, inmunodeficiencia adquirida o congénita, antecedente de alergia a anestésicos locales, infección sistémica o local activa, fobia a las agujas, uso de anticoagulantes o AINE.
Cálculo del tamaño muestral
De acuerdo a la experiencia del equipo tratante se asumió una media de dolor al inicio del tratamiento de 6,5 puntos, objetivado a través de una Escala Analógica Visual (EAV). Para contar con un poder de 80 % y un error alfa de 5% para detectar una diferencia de al menos dos puntos en la evaluación al final del seguimiento a través de una prueba de t para datos pareados, se estimó un tamaño muestral de un mínimo de 25 participantes con seguimiento completo. Dado que asumimos una tasa de deserción del 20 %, se decidió incluir 30 pacientes.
Proceso de selección e inclusión de los participantes y de recolección de las variables de interés
Los pacientes que aceptaron participar de la investigación fueron entrevistados por el investigador principal (IP) que no participaría luego del proceso de las inyecciones tendinosas (ver la técnica de la intervención en el cuadro 2). Luego de darles material escrito y explicarles los fundamentos de la proloterapia, la técnica que sería empleada y sus potenciales riesgos y beneficios, les ofreció firmar un consentimiento informado.
Luego de cumplido este primer paso y en el contexto de la primera entrevista de la investigación, fueron documentados los antecedentes médicos del paciente, su nivel basal de dolor y su calidad de vida, y los hallazgos del primer examen físico. El nivel de dolor fue documentado por el IP a través de una Escala Analógica Visual EAV y la calidad de vida, a través de la versión traducida, adaptada transculturalmente y validada al castellano21 del cuestionario Euro Quol de cinco preguntas (EQ5D)22 vinculadas a sendas dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades habituales y de la vida diaria, nivel de dolor o malestar y ansiedad /depresión.
Dado que algunas condiciones de salud podían influir sobre la respuesta al tratamiento administrado, a través de la revisión de la historia clínica y mediante un interrogatorio dirigido al paciente (cuando no estuviera consignado en la misma), el IP registró antecedentes de trastorno depresivo o de ansiedad, sedentarismo (menos de 150 minutos semanales de actividad física moderada), artritis reumatoidea, discopatía lumbar, pie plano, limitación de la movilidad de la cadera y rodilla, obesidad y fibromialgia.
A todos los pacientes se les solicitó una ecografía músculo-esquelética de la región del trocanter mayor. Realizaron ecografías 23 de los 30 pacientes reclutados. El estudio permitió documentar ecográficamente la alteración en las fibras colágenas tendinosas de los glúteos menor, medio y piramidal. Como lo muestra el cuadro 3, en las ecografías predominaron hallazgos compatibles con tendinosis, como engrosamiento de los tendones o sus partes blandas adyacentes y/o disminución de la ecogenicidad, que fueron compatibles con la clínica de los pacientes; sin que se evidenciara presencia de bursitis trocantérea en ninguno de los pacientes.
La intervención terapéutica consistió en una serie de inyecciones intratendinosas de dextrosa y fue administrada por otros tres investigadores que no participaron de las evaluaciones de los pacientes (RF, MZ y GY). La técnica empleada se describe en el cuadro 2.
Seguimiento de los participantes y evaluación de los resultados
Luego de su entrevista al momento del reclutamiento, todos los pacientes fueron nuevamente entrevistados a los tres, seis y doce meses por el IP, quien no participó del proceso clínico de atención. En estas entrevistas los pacientes volvieron a brindar información sobre su dolor y su calidad de vida a través de la EVA y el EQ-5D.
Análisis de los resultados
Se realizó una prueba de “t” para datos pareados a través de la cual se compararon las diferencias en el dolor y de la calidad de vida entre los valores basales y los de cada visita en cuestión. Fueron efectuadas tres comparaciones: basal vs tres meses, basal vs seis meses, basal vs 12 meses. Dado que los datos no tenían una distribución claramente normal y si bien nos apoyamos en el teorema del límite central para usar pruebas paramétricas, también testeamos las mismas hipótesis a través de una prueba no paramétrica (Wilcoxon test), que arrojó similares resultados.
RESULTADOS
De los 35 pacientes invitados, uno fue excluido por presentar evidencia de bursitis trocantérea, tres pacientes no aceptaron recibir el tratamiento y uno de ellos aceptó recibirlo, pero no participar de la investigación (ver figura 1). Sus características basales se resumen en la tabla 1.
LAGO, I V; y COLS.
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Cuadro 3: Ejemplos de los informes de las ecografías músculo esqueléticas de una cohorte de 23 pacientes con síndrome trocantéreo.
“…tendón del glúteo medio de espesor conservado con disminución de la ecogenicidad, compatible con tendinosis incipiente…”;
“…leve engrosamiento de las partes blandas adyacentes al trocánter…”;
“…irregularidades de la cortical osea a nivel del trocanter mayor a predominio de excrecencias oseas sugestivas de entesofitos vs osteofitos. Tendinosis glutea en la zona de máximo dolor referido por la paciente. No bursitis…”;
“…engrosamiento de las partes blandas adyacentes al trocánter mayor de la cadera derecha de 4 mm. Cortical ósea adyacente irregular a nivel del trocánter mayor…”;
“…tendinosis del glúteo menor y medio, observándose próximo a la inserción del glúteo medio un área de mayor hipoecogenicidad con una área de hipoecogenicidad de 5 x 6 mm en sentido longitudinal y transverso respectivamente que podría corresponder a una rotura de espesor parcial de sus fibras. No se observa aumento de liquido en la bursa trocantérica mayor...”
Cuadro 2: Técnica de las inyecciones intratendinosas de dextrosa administradas a una cohorte de pacientes con síndrome de disfunción del trocánter mayor.
Figura 1: Flujo de pacientes en las diferentes etapas de la investigación.
LAGO, I V; y COLS.
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Tabla 1: Características basales de los participantes.
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EAV: escala analógica visual. IIC: Intervalo intercuartilo. DE: desvío estándar. aFisiokinesioterapia (7/30), infiltración con corticoides (3/30), osteopatía (2/30), ejercicio y elongación (1/30).
La mediana de inyecciones tendinosas recibidas fue 3,5 (IIC 2 a 4, rango 1 a 6).
El 100% de los pacientes completó el seguimiento
previsto de seis meses y el 90%, de 12 meses (ver el flujo de pacientes en la figura 1). Los resultados principales se describen en la tabla 2.
|
Edad (mediana e IIC) |
66 años (57 a 73) |
||
|
Sexo femenino (n/total, %) |
29/30 (97%) |
||
|
Dolor basal (media de puntaje EAV y DE) |
8,02 puntos (1,7) |
||
|
Duración de los síntomas (mediana e IIC) |
6 meses (3.6 a 24) |
||
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Índice de masa corporal (IMC) en kg/m2 |
27 kg/m2 (22 a 33) |
||
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Lateralidad derecha (n/total, %) |
18/30 (6%) |
||
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Sedentarismo (n/total, %) |
13/30 (43%) |
||
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Trastorno de ansiedad o depresión (n/total, %) |
8/30 (27%) |
||
|
Tratamiento previo a la proloterapiaa (n/total, %) |
27/30 (90%) |
||
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Fibromialgia (n/total, %) |
5/30 (17%) |
||
|
Limitación de la movilidad de cadera (n/total, %) |
4/30 (13%) |
||
|
Limitación de la movilidad de la rodilla (n/total, %) |
2/30 (7%) |
||
|
Discopatía lumbar degenerativa (n/total, %) |
4/30 (13%) |
||
|
Pie Plano (n/total, %) |
3/30 (10%) |
||
|
Artritis reumatoidea (n/total, %) |
0/30 (0%) |
||
|
Calidad de vida basal (media de puntaje EQ5D y DE) |
0,401 (0,241) |
||
|
Afectación por dominio |
Sin afectación |
Afectación moderada |
Afectación severa |
|
Movilidad |
4 (13%) |
22 (73,4%) |
4 (13,3%) |
|
Actividades cotidianas |
17 (56,6%) |
12 (40,0%) |
1 (3,3%) |
|
Actividades de la vida diaria |
10 (33,3%) |
14 (46,6%) |
6 (20,0%) |
|
Dolor |
1 (3,3%) |
9 (30,0%) |
20 (66,6%) |
|
Ansiedad/Depresión |
8 (26,7%) |
15 (50,0%) |
7 (23,3%) |
aEscala visual analógica. bPuntaje Euroquol cinco dimensiones (EQ5D). IC95%: intervalo de confianza del 95%.
Tabla 2: Resultados principales a los tres, seis y 12 meses de una serie de 30 pacientes con síndrome de disfunción músculotendinosa del trocánter mayor tratados con proloterapia intratendinosa.S
|
Basal Media (DE) n=30 |
A los tres meses (n=30) |
A los seis meses (n=30) |
A los 12 meses (n=27) |
||||
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Cambios respecto del basal (IC95%) |
p |
Cambios respecto del basal (IC95%) |
p |
Cambios respecto del basal (IC95%) |
p |
||
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Dolor EAVa 0 a 10 |
8,01 (1,7) |
-4,15 (-5 a -3,3) |
<0,0001 |
-5,45 ( -6,34 a -4,55) |
<0,05 |
-4,94 (-6,08 a -3,80) |
<0,05 |
|
Calidad de vida (EQ5Db) |
0,41 (0,2,41) |
0,39 (0,29 a 0,50) |
<0,0001 |
0,48 (0,39 a 0,58) |
<0,0001 |
0,43 (0,30 a 0,55) |
<0,0001 |
Como muestra la tabla 2, a los 3 meses de iniciada la intervención, la media de reducción del dolor fue superior a 4 puntos y se sostuvo hasta los 12 meses del seguimiento.
En cuanto al EQ-5D se logró una mejoría de la calidad de vida y de la funcionalidad cercana a un promedio de 0,40 puntos que también se mantuvo durante el seguimiento.
Ningún paciente presentó infección del sitio de la inyección, ni hematomas, ni dolor que no calmara con paracetamol.
DISCUSIÓN
En esta cohorte, que es la primera en describir la evolución de los pacientes con SDTM de evolución crónica tratados con proloterapia, hemos documentado mejoras clínicamente relevantes y sostenidas a lo largo de 12 meses de seguimiento, sin efectos adversos de importancia.
Nuestra cohorte tiene como fortaleza su carácter prospectivo -lo que nos aseguró contar con una prolija recolección de la información-, el haber contado con un evaluador externo diferente a quienes realizaron las inyecciones y el haber tenido una escasa pérdida de pacientes en el seguimiento (0 % a los seis meses y 10 % a los 12 meses).
La principal limitación de nuestra investigación es que no contamos con un grupo control, lo que no nos permite evaluar cuánto de la mejoría observada es atribuible a la evolución natural de los pacientes con SDTM.
Consideramos que nuestros hallazgos representan pragmáticamente la práctica ambulatoria habitual de tres médicos especialistas en medicina de familia con formación en el diagnóstico y manejo de problemas de origen músculo-tendinosos y pueden servir como base teórica para futuros ensayos clínicos que pretendan evaluar la efectividad de la proloterapia.
CONCLUSIÓN
Un tratamiento con proloterapia tuvo excelentes resultados en una serie de pacientes con SDTM crónico, manteniéndose dicha mejoría 12 meses. Será necesario contar con ensayos clínicos controlados y aleatorizados para documentar su eficacia.
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